正确面对死亡 避免「无效医疗」

（图／取自网路）

全球医疗机构与医学会对于何谓「无效医疗」、何时与怎样撤除或不给予「无效医疗」、怎样与家属沟通等，必须有明确的定义与指引。缺乏凭据与做法，很容易以救命第一的思考先行，也容易陷入与家属的纷争，甚至诉讼，让医疗人员却步。

加护病房医师扮演守门员

双方尽可能共同做出医疗决定，解决争议点，甚至可以引进谘询人员，帮助病人与家属做决定，达成共识。如果争议无法排除，医院的伦理委员会可考虑介入。

若伦理委员会支持病人的决定，但无法说服医师，则将病人转介给另一位医师；若委员会支持医师决定，但病人不接受，可以考虑转到支持病人决定的医院。若无法转院，则医院可以中止无效医疗。

阳明大学附设医院内科加护病房主任陈秀丹医师，五年前到纽西兰奥克兰城市医院实习时发现，他们在加护病房就做好把关，由加护病房医师扮演守门员，开会讨论哪些人可以进入加护病房。

如果病人不管在病房或加护病房都一样会死亡，急诊时就会转到安宁病房，或一般病房。

在加护病房，如果确认病情无法控制，已无法避免死亡，医师会召开家庭会议，取得家属共识，然后撤除唿吸器、洗肾机等设备。

美国肾脏科医师学会五年前就定义出，终止或不给予透析的临床指引。

指引指出，如会自行拔除洗肾针头的重度失智患者，或透析过程中会发生严重低血压的患者、癌症末期的患者、及七十五岁以上且第五期肾脏病预后不良（医生根据病人病情，对治疗结果所做的预估结果不佳），照护的医护人员对于病人在未来半年内死亡不会惊讶、日常生活功能不佳、严重营养不良、多重严重病症等其他判定标准的患者，可以停止透析。台湾这几年也已发展出类似指引。

要推动「善终」，一方面是避免无效医疗的发生，另一方面，则要完善安宁疗护的品质。

英国从一九九八年开始，就有由医师发起的安宁疗护训练计划「The Gold Standards Framework」。他们希望提升临终病人的照护品质、医疗团队的合作与协调，并提倡社区善终，减少住院等。

他们在各级医疗及疗养机构推动临终的安宁疗护，并给予训练与认证。以最早推动的安养中心来说，从二○○四年到今年，已经有两千五百家安养中心接受过训练，其中一半得到认证。

谈死亡、写临终笔记本

长期，还必须有社会与环境的改变与支持，是一个社会改造的过程。引导民众开始「谈」自己的死亡，是一个好的起始点。

新加坡的连氏基金会，从二○○六年就开始教育大众「善终」的观念。九月，他们才以户外搭棚的「歌台」，艺人在台上，逗趣地讨论后事要怎么办、告诉子女自己希望「怎么死」等。他们也拍摄短片，鼓励老人家开始「谈死亡」。

日本提出「生前整理」、「终活」的概念，市面上各种提供SOP的笔记本和书籍，提醒民众思考人生的最后一段旅程要如何规划？要如何被治疗？丧葬费用与方式如何安排？死亡时要通知谁等问题，都可以先想好，写下来。

纽西兰则在二○一○年成立「预先医疗规划合作社」（National Advanced Care Planning Cooperative），邀请民众自由加入，提供各种思考工具与计划书，鼓励民众写下医疗计划，与家人、医疗团队、家庭医师分享讨论，并每年检验等。台湾这几年也有许多类似倡议。

由医疗专业人员，到家庭、个人，好好说再见，平顺圆满地走完人生最后旅程，是全世界都在学习的重要课题。

【101创业大小事／整理报导】

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